1. Nome:
2. Data de Nascimento:
3. Data:
4. Qual o principal motivo que lhe trouxe à consulta?
5. Tem alguma patologia/doença? Quais?
6. Usa algum tipo de medicamento, vitaminas ou suplementos? Quais?
7. Quantas horas dorme por dia? Como considera a qualidade do seu sono? Acha ele reparador ou acorda cansado?
8. Faz algum tipo de atividade física? Seja o mais específico possível em relação à frequência, tipo de exercício e horários que pratica.
9. Se sente cansado em algum momento do dia? Quando? Ao acordar? Após as refeições? Final da tarde?
Assinale abaixo os sinais e sitomas que você apresentou com alguma frequência nos últimos 2 meses:
10. CABEÇA / MENTE / ENERGIA
Dor de cabeçaTonturas, falta de equilíbrio, sensação de desmaioInsôniaConfusão mental, dificuldade em tomar decisõesMemória ou concentração ruimIrritabilidade, nervosismoAnsiedadeHumor lábilConvulsõesDepressãoDiminuição da coordenaçãoFadiga, moleza, cansaçoRedução de libidoFalta de interesse nas tarefas diárias
11. OLHOS
Areia nos olhos / CoceiraVermelhos, lacrimejantes com os cílios colandoDores oculares com ou sem claridadeOlho secoVisão borrada / turvaDificuldade de enxergar as cores azul ou amarelaDificuldade de enxergar a noiteMovimentos involuntáriosBolsas ou olheiras abaixo dos olhosCatarata
12. OUVIDOS / NARIZ
Zunido, chiadoDiminuição da audiçãoSinusiteCorrimento nasal, espirros, lacrimejamento e coceiras nos olhos (todos juntos)Hemorragias nasais freqüentesDiminuição do olfato
13. BOCA / LÍNGUA / GARGANTA
AftasDentes moles, frágeisDiminuição da salivaçãoFerida no canto da bocaGengivas inflamadas ou doloridasGengivas sangram ao escovar os dentesLábios inchados, vermelhos e doloridosLábios secos, rachadosAdormecimento ou formigamento dos lábios ou línguaDificuldade de engolir, engasga ou fica entaladoQueimação boca e gargantaMau hálitoLíngua rachada / branca / pálida / com ardênciaLíngua vermelha e dolorida
14. CABELOS / UNHAS
Brancos precocesCaspa / SeborréiaSem brilho / QuebradiçosQueda acentuadaCalvice precoceUnhas descamadas ou quebradiçasGrossas ou com estriasQuebradiçasManchas brancas
15. PELE
AcneDermatiteEczemaPele escura nos locais expostosPele seca com descamaçãoBolinhas na parte posterior do braçoCalcanhar duro, seco com rachadurasDescamação em volta do nariz, testa, boca ou ouvidoFacilidade de manchas roxas com leves pancadasFácil sangramentoUrticáriaSuores na cabeçaPsoríase
16. TRATO GASTRINTESTINAL
Náuseas, vômitoDiarréiaConstipação intestinal / Intestino presoSente-se empachado, abdômen distendidoArrotos e/ou gases intestinaisAziaDor estomacal / intestinalDor abdominalDigestão difícilFalta de apetiteDoenças Inflamatórias IntestinaisSíndrome do Intestino Irritável
17. CORAÇÃO
Batidas irregulares ou falhandoBatidas rápidas demaisHipertensãoHDL diminuídoCT e TG aumentadosArterioscleroseTromboseAnginaHipotensãoDoenças cardíacas
18. ARTICULAÇÕES/MÚSCULOS
Dores articularesArtrite / artroseDores muscularesFormigamento/adormecimento dedos, mãos, pésFraqueza muscularOsteoporoseCãibras/tremores nos músculos braços e pernasDores nas pernasDores na coluna lombarQueimação nas plantas dos pésFraqueza ao fechar as mãosDedos das mãos incham e perdem a mobilidadeSíndrome do Túnel do CarpoBursite / TendinitesInchaço nos tornozelos e/ou pulsosMialgia / CiáticaNeuropatia/sensação de choque elétrico
19. PULMÕES
Asma, bronquitePouco fôlegoDificuldade para respirarInfecções pulmonares e respiratórias freqüentesFumo
20. GENITO / URINÁRIO / RETAL
Freqüente ou urgente vontade de urinarQuase não urna durante o diaPerde urina na cama, dormindoCoceira genital ou corrimentoCólicas menstruaisIrregularidade menstrualAumento da próstataDiminuição de espermaRetenção hídrica
21. OUTROS
Diminuição rápida de pesoPés e mãos friosMuito sensível ao frioLeucopenia / NeutropeniaLoucura por docesAnemiaAlcoolismoInfertilidade
Detalhe sua alimentação (seja o mais específico possível)
22. Tem alguém que cozinhe para você?
SimNão
Quantas vezes por semana?
1234567
23. Sua comida é:
FrescaCongelada
24. O que come no café da manhã?
25. Faz alguma refeição no meio da manhã?
Se sim, o que?
26. Onde costuma almoçar?
CasaRestaurante
Em caso de restaurante,
Self servisseÀ la carte
O que costuma ter em seu prato?
27. Faz alguma refeição no meio da tarde?
28. Onde costuma jantar?
29. Antes de dormir sente necessidade de comer? O que?
30. Sente vontade de doces? O que costuma comer e com que frequência?
31. Bebe bebida alcoólica?
Se sim, qual e com que frequência?
32. Bebe café?
Se sim, quantas vezes ao dia?
Qual o último horário de tomada de café?
Bebe outros estimulantes como refrigerante tipo coca cola, energético ou mate?
33. Usa algum tipo de adoçante? Qual?
34. Tem alguma restrição ou especificidade alimentar?
Obrigada por nos ajudar a conhecer mais sobre você! Essas informações ajudarão muito para que nossa consulta atenda suas necessidades e objetivos. Até breve!
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